Приложение № 2 към чл. 9, ал. 1, т. 2

ЗАПОВЕД № .../...
 
на ..................................................................................................................................................................
(наименование на заявителя)
 
Адрес на управление:
гр./с. ......................................................................................, пощенски код ...........................................,
община ........................................................................................................................................................,
ул./бул. ............................................................................................................................. № .....................,
ЕИК: .............................................................................................................................................................
Да се извърши бракуването и организиране на унищожаването на следните лекарствени продукти:
 
Наименование	
Лекарствена форма	
Производител	
Партида	
Количество	
Цена	
Обща стойност	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 
поради: .........................................................................................................................................................
(причина)
от следните длъжностни лица:
1. ...................................................................................................................................................................
(име, фамилия, длъжност)
2. ...................................................................................................................................................................
(име, фамилия, длъжност)
3. ...................................................................................................................................................................
(име, фамилия, длъжност)
 
Дата: ................                                                                                                            Подпис: ..................
                                                                                                                                                       печат