• По-голям шрифт
  • Шрифт по подразбиране
  • По-малък шрифт
Начало Лекарствена безопасност

Информацията, която ще ни предоставите, е изключително важна за откриване на непознати нежелани реакции към лекарствените продукти, разрешени за употреба на територията на Р. България. Ще ни бъдат необходими Вашите данни за контакт с цел обратна връзка, за да потвърдим получаването на съобщението; ако се наложи да поискаме допълнителна информация, както и да Ви информираме за предприетите мерки. Уверяваме Ви, че личните данни на съобщителя/пациента се третират в съответствие със Закона за защита на личните данни. Изпълнителната агенция по лекарствата е регистрирана като администратор на лични данни. Удостоверение №0026870.

 

Моля, обърнете внимание, че някои полета, маркирани със звездичка (*), изискват задължително попълване, за да бъде прието съобщението Ви за валидно. Въпреки това ние Ви молим да попълните колкото е възможно повече данни, защото това е важно за оценката на съобщението Ви.

Вие попълвате това съобщение в качеството на: Пациент (потребител) Родител Друго немедицинско лице

ДАННИ ЗА СЪОБЩИТЕЛЯ

 

ДАННИ ЗА КОНТАКТ

* Моля, посочете данни за връзка с Вас като попълнете поне едно от изброените полета, за да бъде прието съобщението за валидно; за предпочитане - телефон.

 
Телефон: :: Въведете телефон (само цифри).
 
Електронна поща: :: Попълнете валиден и-мейл адрес или оставете празно.
 

ДАННИ ЗА ПАЦИЕНТА

* Попълнете поне едно от изброените полета, за да бъде прието съобщението за валидно.

Пол: Мъж Жена
години
Възраст: :: Въведете възрастта на пациента (само цифри и/или десетична точка; напр.: 1.6 за пациент на година и половина).
 
кг
Тегло: :: Въведете теглото на пациента в кг (само цифри и/или десетична точка; напр.: 79.5 за пациент, тежащ 79 кг и половина).
см
Височина: :: Въведете ръста на пациента в сантиметри (само цифри и/или десетична точка; напр.: 80.5 за пациент, висок/дълъг 80 см и половина).
 

ДАННИ ЗА ПОДОЗИРАНОТО ЛЕКАРСТВО

 
Допълнителни данни:

1. Лекарствена форма: (напр. таблетки), количество (пр.табл от 250 милиграма):

2. Фармацевтична компания - притежател на разрешението:

3. Партиден номер:

4. За какво е предписано/препоръчано лекарството?

5. Как приемахте лекарството? Кога, колко пъти и по колко на ден; на час?

 

7. В случай на спиране на приема/приложението, кога за последно приехте лекарството:

Приемът е прекратен на:
 
Приемът не е прекратяван
 

Допълнителна информация по лекарствения продукт в свободен текст:

Други прилагани от Вас лекарства по времето на нежеланата реакция:

Други прилагани от Вас лекарства по времето на нежеланата реакция: :: Моля, опишете всички други прилагани от Вас лекарства по времето на нежеланата реакция и до месец преди това, включително лекарства, закупени без рецепта или хранителни добавки.

ДАННИ ЗА ПОДОЗИРАНАТА НЕЖЕЛАНА ЛЕКАРСТВЕНА РЕАКЦИЯ

 
* Описание на реакцията: :: Моля, опишете наблюдаваната нежелана реакция на пациента.
Допълнителни данни:
 
 
3. Какъв е изходът от нежеланата реакция:
  • възстановяване
  • възстановяване с последствия
  • възстановяването продължава
  • нежеланата лекарствена реакция продължава
  • нежеланата реакция е довела до смърт
  • неизвестен
  • друг
4. Моля, опишете доколко нежеланата реакция
повлия на ежедневните Ви дейности:
  • предизвика леко неудобство
  • причини неработоспособност
  • доведе до приемане в болница
  • наложи животоспасяващи действия
  • причини инвалидност
  • друго
5. Възможна причина за нежеланата лекарствена реакция
 
Да » Обяснение:
» Обяснение: :: Моля, обяснете причината според Вас, довела до наблюдаваната нежелана лекарствена реакция: неумишлена грешка при предписването, отпускането в аптеката, приготвянето или приложението на лекарствения продукт.

Не
 
 

  
* Анти-спам код: :: Въведете генерираните символи; ако не ги разчитате добре, генерирайте отново; кодът е чувствителен на малки и големи букви.
 
В началото