Приложение № 5 към чл. 16, ал. 2

До
Изпълнителния директор на
Изпълнителната агенция
по лекарствата
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
 
от ...................................................................................................................................................................
(наименование на заявителя)
Адрес на управление:
гр./с. ......................................................................................, пощенски код ...........................................,
община ........................................................................................................................................................,
ул./бул. ............................................................................................................................. № .....................,
ЕИК: .............................................................................................................................................................
 
Г-н/г-жо Изпълнителен директор,
Моля на основание чл. 16, ал. 1 от Наредба № 4 от 2018 г. за условията и реда за унищожаването, преработването или използването за други цели на лекарствените продукти да бъде издадено разрешение за преработване или използване за други цели на посочените лекарствени продукти:
Наименование	
Лекарствена форма	
Производител и № на сертификат за добра производствена практика	
Партида	
Количество	
Цена	
Обща стойност	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 
Обща стойност: ...........................................................................................................................................
 
Прилагам и следните документи:
1. партидна документация за всяка отделна партида;
2. обяснителна записка за причините, довели до необходимостта от преработване или използване за други цели на лекарствените продукти;
3. обяснителна записка за начина на преработване (технологична схема);
4. данни от изпитвания за удостоверяване на актуалността на предложения начин на преработване;
5. обяснителна записка за какви други цели ще бъдат използвани преработените лекарствени продукти, включително и за лицата, които ще вземат участие в използването;
6. други данни, имащи пряко отношение към преработването или използването за други цели на лекарствените продукти.
 
Дата: ................                                                                                            С уважение: ............................
                                                                                                                                            (подпис и печат)